新型降糖药物用药2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ加速破例《SGLT2抑制和GLP-1受质胺类放射治疗成人2HG心肌梗死营养不良的流行病学实践简介》解读［J］. 中都国临床医学医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学宝兴所医院

因特网作者：李舍予，副教授，哲学博士博士生讨教

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多达年来，钠-单糖协力转运复合可作2（SGLT-2）抑制和胰不良反不应素样肽-1（GLP-1）受质胺类作为两种新HG降糖用药，被多项大样本高数量级研究性检的测试实其脱离于降糖效用的心肌梗死及甲状腺脏保护效用。在此背景下，BMJ周刊社、国际上简介颁布机构MAGIC迹象生态联合国儿童基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学宝兴所医院一同发起针对全球2HG心肌梗死营养不良病染上的《SGLT2抑制和GLP-1受质胺类放射治疗成人2HG心肌梗死营养不良的流行病学实践简介》（以下简称加速破例）颁布。该简介依据BMJ加速破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病染上实用性为简介出发点，召集来自全球十余个国家功能障碍、甲状腺内、临床医学医学、老年医学等流行病学医学研究专家和法则生物学家编制流行病学疑问拟定诊放射治疗策略，并与国际上顶级迹象合成团队收集最佳循证医学迹象。该简介的整体建模的迹象和破例呈现辅助工具为流行病学实践中都的医染上一同决断获取了不太可能，而这些辅助工具和贴多达流行病学的决断模式桑不太可能对我国临床医学内科医生的2HG心肌梗死营养不良诊放射治疗获取务实的试图。

1、加速破例对SGLT-2抑制和GLP-1受质胺类不领域于的建议

本加速破例一般来说于流行病学内科医生接诊治成人2HG心肌梗死营养不良病染上时，选择前提开幕SGLT-2抑制和GLP-1受质胺类的流行病学场景。在加速破例中都，这两种用药的选项不再依赖于食欲或果糖三价水平，而在于较宽心肌梗死及甲状腺脏营养不良不太可能性，根据病染上5年左右频发心肌梗死、甲状腺脏营养不良及死亡不太可能性完成假设，进一步判断服用。加速破例强于调，不应优先制做经本地的资讯的测试的满足流行病学能够的2HG心肌梗死营养不良不太可能性假设模HG完成较宽不太可能性评估（例如我国可参阅China-PAR模HG）。而当没有人简单的不太可能性假设模HG或模HG不必用（如China-PAR模HG测算十分复杂，如无辅助工具试图根本无法在诊治所场景采用）时，加速破例根据流行病学内科医生习惯，颁布了简化旧版不太可能性的单。

无基石心肌梗死营养不良及慢性哮喘，且心甲状腺致命状况较少（不非常少3个）

无基石心肌梗死营养不良及慢性哮喘，且心甲状腺致命状况极少（3个以上）

已放射治疗基石心肌梗死营养不良（之外冠心病或卒中都），且无慢性哮喘〔之外测算甲状腺小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪睾丸素排出部将≥30 mg/24 h或粪睾丸素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已放射治疗慢性哮喘，且无心肌梗死营养不良

同时放射治疗心肌梗死营养不良和慢性哮喘

心甲状腺致命状况之外孩童（年龄>60岁）、男性、高危族犹太裔（亚犹太裔、美洲犹太裔和西班牙犹太裔）、心肌梗死或甲状腺脏营养不良鲜为人知、即将二手烟、血脂异常、食欲遏制不完美及高血压遏制不完美。其中都血脂、食欲和高血压遏制不完美可参阅如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂复合可作胆固醇（HDL-C）6.5%为食欲遏制不完美，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压遏制不完美。

加速破例对于无基石心肌梗死营养不良及慢性哮喘的2HG心肌梗死营养不良病染上根据前提非常少3个心甲状腺营养不良致命状况完成分为：≤3个心甲状腺致命状况的分组保守于那些较强于最少心甲状腺不太可能性的2HG心肌梗死营养不良病染上，而>3个致命状况的分组越来越保守于那些心甲状腺不太可能性高于最少不太可能性，却低于心甲状腺营养不良二级防治的病染上。

在验证成年人后，加速破例分别假定5条破例对此：

在无基石心肌梗死营养不良及慢性哮喘且心甲状腺致命状况较少的2HG心肌梗死营养不良病染上中都，在选择前提加用SGLT-2抑制或GLP-1受质胺类时，不应与病染上充分探讨其不太可能性和受惠，但不值得注意破例SGLT-2抑制或GLP-1受质胺类（不强于破例）。

在无基石心肌梗死营养不良及慢性哮喘且心甲状腺致命状况极少的2HG心肌梗死营养不良病染上中都，不应与病染上充分探讨不太可能性和受惠，破例选择不领域于SGLT-2抑制（不强于破例），而不值得注意破例GLP-1受质胺类（不强于破例）。

在染上有心肌梗死或甲状腺脏基石营养不良之一（而非同时染上心肌梗死营养不良或慢性哮喘）的病染上中都，不应与病染上充分探讨不太可能性和受惠，破例选择不领域于SGLT-2抑制或GLP-1受质胺类之一（不强于破例）。

在同时染上有心肌梗死及甲状腺脏基石营养不良的病染上中都，值得注意破例SGLT-2抑制（强于破例），在与病染上充分探讨不太可能性和受惠后，也可破例选择不领域于GLP-1受质胺类（不强于破例）。

当病染上需要在SGLT-2抑制和GLP-1受质胺类之间无论如何选项时，选择到GLP-1受质胺类的不太可能性及受惠，比如说是其给病染上所造成了的不领域于税金（目前我国主要医保缺席范围内的GLP-1受质胺类多为每日1~2次皮下注射），越来越保守于不领域于SGLT-2抑制，但该暂时同样能够在与病染上充分探讨不太可能性和受惠后无论如何（不强于破例）。

“强于破例”同义施压（这里同义两种新HG降糖用药）所带给的不太可能性和受惠的区别十分明确，明显支持服用（或不服用），在大多数具体情况下大多数病染上均会选项不领域于（或不不领域于）该施压。这时，流行病学内科医生极少需要简单介绍服用的用意、不太可能性和受惠以及指引即可。极少当流行病学内科医生发掘出一些特殊具体情况，或病染上比如说提出一些充分的顾虑时，不太可能不申明该破例对此。

“不强于破例”则同义施压所带给的不太可能性和受惠并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病染上对终末期甲状腺病慢性ACS的孤独状态比如说不能接受，而对死亡的丰富性反而越来越高。同时另一些病染上则相反。这种区别被被称作病染上的实用性观或偏好。这时，能够流行病学内科医生将用药的不太可能性和受惠接收者前提地转告病染上，使其在内科医生的同义导工作下本质地无论如何符合自己暂时。这一反复被被称作医染上一同决断——内科医生在这一反复中都除了瞩目病染上的决断本身，务必要认真问病染上无论如何这一决断的无论如何，尽可能病染上无论如何的决断充分本质，而非基于不充分接收者或特殊情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 受质胺类流行病学不领域路径

2、流行病学内科医生如何完成流行病学决断 当流行病学内科医生选择前提在成人2HG心肌梗死营养不良病染上中都加用SGLT-2抑制或GLP-1受质胺类中都的一种时——比如说是当食欲遏制不佳，或病情浮现发生变化时（如新放射治疗了冠心病或发掘出粪睾丸素排出部将降低或eGFR减小）——流行病学内科医生不应充分选择开幕这两种用药的不太可能性和受惠。受惠各个方面： （1）SGLT-2抑制对病染上所带给的受惠之外死亡、非无故性心肌梗死、甲状腺衰竭（能够ACS）、因冠心病入院和严重不良反不应的不太可能性降低，同时不太可能带给多达2 kg的质数量级减小。 （2）GLP-1受质胺类的受惠与SGLT-2抑制相似，但对冠心病入院的保护较不强于，而越来越不太可能减小非无故性卒中都的不太可能性，质数量级平均减小约1.5 kg，孤独数量级也有一定提升。 安全性各个方面： （1）SGLT-2抑制也不太可能导致生殖道病毒感染不太可能性成倍降低，男性生殖道病毒感染举例来说为龟头炎，而在男人为阴道炎。 流行病学内科医生不应充分评估不领域于该用药后频发生殖道病毒感染的不太可能性，并提前无视防治措施。 例如保持每天不少于1次的会阴部整洁。 如果频发曾因生殖道病毒感染的乏善可陈，不必忽视，不应及时到所医院就诊治。 （2）不领域于SGLT-2抑制的病染上也有很小的几部将频发心肌梗死营养不良酮症酸中都毒。 不应注意SGLT-2抑制涉及的酮症或酮症酸中都毒，病染上食欲举例来说无明显升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成了严重损害。 但不应注意提醒病染上因胃肠道营养不良浮现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据具体情况选择前提需要暂停SGLT-2抑制的不领域于，或适当风险评估血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因食欲不高而排除酮症的不太可能性。 一旦频发血酮或粪酮升高，则根据具体情况无视必要的处理措施，保障病染上基本的碳水化合可作营养。 但在选择到SGLT-2抑制涉及酮症或酮症酸中都毒频发不太可能性很低，且很少造成了严重后果，因此对于大多数低不太可能性病染上无需要减小SGLT-2抑制的不领域于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抑制不太可能造成了低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病染上降低截肢的不太可能性，但在本加速破例涉及的系统评论者中都并未得到证实，目前尚不足以影响流行病学决断。 （4）2HG心肌梗死营养不良病染上不领域于GLP-1受质胺类的主要顾虑为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受质胺类涉及胃肠道不良反不应不太可能通过减小进食，进而改善病染上减重和降糖的效用，但流行病学内科医生在消除病染上对服用后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视影响病染上孤独数量级的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病染上不太可能造成了比心肌梗死营养不良本身越来越大的痛苦。 （5）加速破例中都GLP-1受质胺类的破例位置略低于SGLT-2抑制的 一个极其重要原因是由于皮下注射所致的不领域于税金。 本加速破例在平衡不太可能性和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1受质胺类完成的。 每周1次皮下注射会可显著减小2HG心肌梗死营养不良病染上对皮下注射制剂的反感。 当然，这些选择在病染上中都普遍存在整体异质性，具质决断时不应在充分了解病染上的想法后一同无论如何决断。 （6）以往研究曾提出GLP-1受质胺类不太可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道营养不良和睾丸滤泡细胞癌的不太可能性降低有关，但这些不良事件频发部将很低，且未被高数量级系统评论者证实。 3、如何不领域于加速破例

加速破例的网页旧版针对流行病学内科医生不极少获取了建模阐释辅助工具（visual summary），还获取了用于医染上一同决断的MATCH-IT交互辅助工具（）。流行病学内科医生在打算向病染上破例SGLT-2抑制或GLP-1受质胺类时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具加速查询简介破例对此及其依据。这些辅助工具准确释义，流行病学内科医生不领域于时不必像写出传统简介一样，能够把具质的破例内容及病染上潜在的不太可能性和受惠烂熟于心，而后再完成流行病学实践。这些辅助工具比如说简单涉足非心肌梗死营养不良专科的临床医学内科医生和普通精神病生物学家。

当流行病学内科医生在诊治所或手术室接诊治某一病染上时，首先确定目标成年人定义，随后有别于到对不应的破例此表。流行病学内科医生可以加速写出针对该病染上的破例对此，如能够完成医染上一同决断可以页面一个大的迹象的资讯（evidence profiles），查看不领域于或不领域于这两种用药之一所对不应量化的不太可能性和受惠。随后的个质化选择（individual consideration）中都之外了不必或缺实践切实（practice issue），同义出流行病学内科医生在不领域于中都的具质指引和不领域于小技巧。如希望通过该加速破例完成医染上一同决断，还可以进一步页面网页上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台完成简介查询。该游戏平台可以查询简介摘要，其中都的研究迹象（research evidence）辅助工具可以获取原始的迹象的资讯。而决断辅助（decision aids）辅助工具可以试图病染上越来越快越来越容易的理解其前提启服用可作所带给的不太可能性和受惠，降低医染上沟通效部将，使在诊治所诊治常为手术室床旁实现心肌梗死营养不良服用的医染上一同决断踏入不太可能。

4、如何看待果糖三价和食欲遏制 该加速破例和多达年来多项流行病学实践简介中都所采用的“基于较宽不太可能性的决断模式”中都，果糖三价和食欲风险评估带给的试图非常极小。在该加速破例中都，食欲遏制不满意极少作为心甲状腺营养不良的致命状况之一，用于分为无基石心肌梗死营养不良及慢性哮喘病染上的较宽不太可能性定义。那么，果糖三价和食欲遏制前提就不极其重要了呢？这个疑问要从两各个方面问。 一各个方面，果糖三价“可算”（或称超越个质化遏制目标）作为心肌梗死营养不良放射治疗方案选项依据的威信或许被不强于化了。果糖三价多达年来已踏入心肌梗死营养不良负责管理中都最稳定反不应食欲长期遏制的极其重要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病染上极其重要的往南（patient-important outcome，PIO），极少当缺少PIO时才会借助于替代往南完成流行病学决断。随着大量心肌梗死营养不良心肌梗死负债累累研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1受质胺类较早大量PIO的迹象，且并没有人发掘出果糖三价或其他遏制高效部将对其效用普遍存在显著影响。因此，目前所采用的“基于较宽不太可能性”的放射治疗策略在循证放射治疗法相比基于果糖三价的决断越来越为充分。如果从历史的眼光看待心肌梗死营养不良的风险评估高效部将，从过去的粪糖、空腹食欲到现在的果糖三价，其流行病学意义均较强于阶段性。这些替代往南的实用性本身是医学研究根据其与PIO的表征赋予的，而随着人类对医学和生可作学认识的大幅度加深，这些替代高效部将将大幅度插值，直到PIO可以直接同义导工作流行病学决断。流行病学内科医生和病染上不应随时认识到2HG心肌梗死营养不良的放射治疗用意是通过防治出血改善病染上的孤独数量级，延展病染上生命周期，食欲遏制本身极少是一种手段，而并非2HG心肌梗死营养不良的放射治疗用意。 另一各个方面，PIO为应运而生的流行病学决断现阶段可以让果糖三价退出历史舞台吗？作答毕竟是论证的。本加速破例中都，极少选择到心肌梗死、高血压、冠心病和甲状腺脏等替代往南，而并没有人选择到心肌梗死营养不良的神经损害、眼底损害、心肌梗死营养不良涉及病毒感染和心肌梗死营养不良的急性出血。这些心肌梗死营养不良出血的防治并非不极其重要，但仍缺少一些PIO应运而生的迹象，而在该加速破例中都无法质现。选择到心肌梗死营养不良及慢性哮喘为心肌梗死营养不良最极其重要的营养不良税金来源，在根据该加速破例开幕或不开幕SGLT-2抑制和GLP-1受质胺类后，仍需要检查果糖三价和食欲遏制具体情况，并参阅其他流行病学实践简介前提开幕其他降糖用药或皮质醇。 5、其他服用指引 加速破例还介绍了其他实践切实（practice issue）。例如，不领域于SGLT-2抑制时可选择多饮水，以消除口干和防治脱水。根据美国食品药品监督负责管理局（FDA）审批明文规定，恩格列净不不领域于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病染上，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不领域于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病染上。如病染上较早甲状腺功能衰竭或已在接受ACS则不不应继续不领域于SGLT-2抑制。GLP-1受质胺类不应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1受质胺类单独不领域于均不引起低食欲，但如与其他普遍存在低食欲不太可能性的用药（如皮质醇或磺脲类）联用时不太可能会有低食欲不太可能性。因此，在食欲可算或接多达可算的2HG心肌梗死营养不良病染上中都开幕两种用药之一，则不应注意将有潜在低食欲不太可能性用药的剂量减小20%~50%，或转化为相对低强于度的放射治疗。 6、阐释 SGLT-2抑制和GLP-1受质胺类可以有效降低成人2HG心肌梗死营养不良病染上的心肌梗死营养不良及慢性哮喘不太可能性，但也普遍存在潜在的不太可能性和服用税金。流行病学内科医生不应充分选择病染上的实际具体情况及充分偏好，一同颁布符合病染上的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1受质胺类放射治疗成人2HG心肌梗死营养不良的流行病学实践简介》BMJ加速破例为我国临床医学内科医生在流行病学实践中都制做这两种用药获取参阅，并可作为医染上一同决断的辅助辅助工具。

研究专家简介

李舍予，医学博士，复旦大学宝兴所医院功能障碍代谢科副教授，哲学博士博士生讨教。南充人文学科和技术党委书记后备人选（第十三批），复旦大学宝兴所医院中都国循证医学中都心循证评论者与加速简介研究院副主任/中都国MAGIC中都心执行负责人，中都华心肌梗死营养不良学会肥胖与心肌梗死营养不良学组理事，南充防治医学会功能障碍代谢性营养不良防控分会副主任理事，南充医学会心身医学专委会理事，南充中医师协会功能障碍代谢科中医师分会秘书长，南充医促会睾丸及甲状旁腺营养不良专委会中都央理事，南充医促会心肌梗死营养不良及代谢性营养不良专委会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文人文学科期刊常务理事，《中都国临床医学医学》周刊年青人常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文人文学科期刊审稿人。主持国家自然科学基金、南充科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或因特网作者在BMJ、Diabetes Care等各个领域人文学科期刊刊出论文数十篇，曾作为流行病学秘书长牵头颁布国际上心肌梗死营养不良流行病学实践简介。

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编辑 | 张小龙